Wniosek o dofinansowanie 
zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013
						
druk nr 1
 (nie dotyczy uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim)

I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………….………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….………………………………………………….….……
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………………...
 
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ………….………………………………………………….………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………
3. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2012/2013 ..………….……………
 
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
 
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu
netto w zł	
1.	 	 	 
 	 	
2.	 	 	 
 	 	
3.	 	 	 
 	 	
4.	 	 	 
 	 	
5.	 	 	 
 	 	
6.	 	 	 
 	 	
7.	 	 	 
 	 	
8.	 	 	 
 	 	
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:	 	
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):	 	
 
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę w rodzinie przekracza do 30 września 2012 r. – 351 zł netto na osobę w rodzinie, 
od 1 października 2012 r. będzie ono wynosiło 456 zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji) – 
nie dotyczy uczniów klasy I szkoły podstawowej

Ubóstwo	 	
Sieroctwo	 	
Bezdomność	 	
Bezrobocie	 	
Niepełnosprawność	 	
Długotrwała lub ciężka choroba	 	
Przemoc	 	
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności	 	
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych	 	
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą	 	
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego	 	
Alkoholizm lub narkomania	 	
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe	 	

V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, 
w której dochód na osobę w rodzinie przekracza 351 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).

……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….……..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
•	zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy - sztuk …….,
•	zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej – sztuk ……,
•	zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - sztuk ……., 
•	zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury - sztuk …….,
•	dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów - sztuk …….
•	zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego

W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć – zamiast zaświadczenia 
o wysokości dochodów - oświadczenie o wysokości dochodów.
 
VII.  Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym.
 
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)

……………………………..                                                                             …………………………….. Miejscowość, data	                                                                         Podpis wnioskodawcy